Obstáculos en la atención médica: navegar por las aprobaciones de seguros

Si alguna vez ha tenido problemas con la compañía de seguros de su paciente a la hora de obtener sus medicamentos recetados, no está solo. Para los pacientes con enfermedades crónicas, incluida la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), los medicamentos más nuevos, como los biológicos, pueden ser muy eficaces, pero también muy costosos. Como resultado, muchas compañías de seguros tienen acceso limitado a estos medicamentos y los médicos y las familias se ven obligados a superar obstáculos para obtener cobertura. Según un artículo reciente de ProPublica, las compañías de seguros a veces hacen que sus médicos rechacen reclamaciones sin siquiera leerlas.

Para abordar estos desafíos, Athos Bousvaros, MD, MPH, vicepresidente de operaciones clínicas de la División de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición del Boston Children's, pide cambios y brinda a los especialistas las herramientas que necesitan para navegar por un proceso de aprobación cada vez más difícil.

En un artículo reciente, Bousvaros y su colega Stacy Kahn, MD, detallan cuán complicado se ha vuelto el proceso de aprobación y denegación de ciertos medicamentos. Señalan que el mercado está dominado en gran medida por tres compañías de farmacias especializadas, y esas tres compañías poseen alrededor del 80 por ciento de todo el mercado de la industria de seguros. Por lo tanto, si un médico completa la documentación para una de estas tres grandes compañías de seguros pero no prescribe el medicamento exactamente de acuerdo con las pautas de la FDA, se le niega instantáneamente. (No está claro si el administrador de beneficios de farmacia niega el medicamento después de una revisión médica adecuada o si el rechazo se produce a través de software). Estos rechazos plantean un desafío particular en la medicina pediátrica porque muchos de los medicamentos utilizados para tratar las mismas enfermedades en adultos son aún no están aprobados por la FDA para su uso en niños y se recetan "fuera de etiqueta".

“Aquí surgen dos problemas inmediatos”, explica Bousvaros. “La primera es que su paciente no recibirá la medicación que necesita para tratar su enfermedad. La segunda es que ahora hay mucho más papeleo para el proveedor, lo que significa que se dedica menos tiempo a los pacientes”.

Entonces, ¿qué se puede hacer si se rechaza la receta que usted le da a su paciente?

Si bien estos desafíos no muestran signos de desaparecer, Bousvaros recomienda tres formas en que los especialistas pediátricos pueden ayudar a los pacientes a acceder a los medicamentos que necesitan.

1. Aprovechar los recursos. Si trabaja en un hospital o sistema de salud más grande, es posible que tenga acceso a recursos para denegaciones de seguros. Por ejemplo, Boston Children's cuenta con un equipo dedicado que ayuda con las autorizaciones previas a los médicos, limitando la cantidad de tiempo que pasan fuera de la atención al paciente.

2. Perfecciona tu redacción de cartas. En otro artículo de Bousvaros y Kahn, comparten detalles sobre cómo escribir una carta de necesidad médica. El objetivo de una carta de necesidad médica es explicar por qué un paciente se beneficiará del medicamento que se le receta. “Escribir estas cartas puede ser muy agotador desde el punto de vista emocional, pero son absolutamente cruciales para hacerlo bien cuando luchas por tu paciente”, dice Bousvaros.

3. Adopte una postura. Bousvaros anima a los médicos a defender a sus pacientes. En Boston Children's, por ejemplo, se ha logrado un gran éxito al abogar por que los pacientes obtengan acceso a servicios poco comunes tratando a los pagadores como socios. "También animamos a los especialistas a colaborar con organizaciones profesionales y de pacientes para iniciar esfuerzos adicionales de promoción para que nuestros pacientes reciban los tratamientos que necesitan", afirma. "La promoción es increíblemente importante si queremos realizar mejoras en este proceso en el futuro".

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