El forense descubre que la muerte del bebé en el Flinders Medical Center podría haberse evitado

El "error fundamental y trágico" de una partera al controlar el ritmo cardíaco de la madre en lugar del del bebé durante el parto debería haberse rectificado antes, lo que habría evitado la muerte del bebé, concluyó el Tribunal Forense del Sur de Australia.

Al presentar sus conclusiones sobre la muerte de Bodhi Leo Searle, la forense Naomi Kereru identificó una serie de fallos en la atención clínica y concluyó que la muerte del bebé podría haberse evitado.

Bodhi nació sin responder en el Centro Médico Flinders y murió un día después de su nacimiento en agosto de 2021.

Kereru descubrió que Stephanie Geyer, la partera asignada para cuidar a la madre del bebé, Diane Searle, no monitoreaba adecuadamente las lecturas de una cardiotocografía (CTG), a pesar de trasladar a la señora Searle a una suite con el fin de monitorear la frecuencia cardíaca fetal.

"En la investigación no se ha cuestionado que durante un período de cerca de 30 minutos después de que el CTG se conectó por primera vez, el CTG estaba rastreando el ritmo cardíaco de la señora Searle, y no el de Bodhi", dijo la señora Kereru.

"Este fue un error fundamental y trágico".

La investigación descubrió que no fue hasta que la Sra. Geyer solicitó un descanso que otro miembro del personal tomó el control y rápidamente se dio cuenta del error.

"En última instancia, la señora Geyer era responsable del cuidado de la señora Searle y durante ese cuidado hubo evidencia de sufrimiento fetal significativo que ella no pareció haber apreciado en absoluto, o hasta que fue demasiado tarde", dijo la señora Kereru.

Kereru descubrió que Geyer "no comunicó sus preocupaciones" ni hizo suficientes seguimientos sobre la necesidad de obtener ayuda de un médico experimentado.

Kereru afirmó que si los errores se hubieran detectado antes, "hubo tiempo suficiente para corregirlos".

"Si la señora Geyer hubiera tomado este curso de acción, habría una oportunidad para que la atención se intensificara... para que Bodhi hubiera nacido en el tiempo suficiente para prevenir la hipoxia intraparto de la que murió", dijo.

"Soy de la opinión de que si SALHN (Red de Salud Local del Sur de Adelaida) hubiera tenido mejores sistemas para garantizar que un CTG mostrara correctamente la frecuencia cardíaca fetal y estuviera expuesto en la estación de enfermeras, y si hubiera habido una partera senior dedicada a Al observar esa CTG en la estación de enfermeras, es probable que el impacto de los errores individuales de la señora Geyer en relación con la CTG se hubiera minimizado o incluso evitado".

El tribunal escuchó que en el momento del nacimiento de Bodhi, una registradora de obstetricia de primer año, la Dra. Elizabeth Lindner, estaba inscrita como la obstetra de mayor rango en el lugar.

Una obstetra de mayor rango, la Dra. Kate Gowling, fue incluida como obstetra consultora de guardia desde su casa, a 25 minutos de distancia.

Según la investigación, finalmente llamaron al Dr. Gowling y le entregaron a Bodhi, porque el obstetra del lugar no tenía la experiencia necesaria para llevar a cabo el complicado parto asistido urgente.

La Sra. Kereru señaló que tanto el Dr. Lindner como el Dr. Gowling actuaron apropiadamente y no eran responsables de las cuestiones relativas a las listas.

"Es bien sabido en obstetricia que un parto de bajo riesgo puede convertirse rápidamente en uno de alto riesgo", dijo.

"Eso es exactamente lo que ocurrió en este asunto".

La Sra. Kereru dijo que el Dr. Lindner "no tenía las habilidades necesarias" para ser el obstetra de mayor rango en el lugar la noche del nacimiento de Bodhi.

"Es preocupante que la Dra. Lindner haya dado pruebas de que, después de la muerte de Bodhi, dejó claro a sus superiores que no se sentía cómoda siendo designada como la doctora de mayor rango de guardia durante la noche sin un consultor de guardia que permaneciera en el lugar", dijo.

"Sin embargo, esa situación se repitió en ocasiones antes de que ella dejara FMC [Flinders Medical Center] y realizara una residencia en un hospital interestatal".

La Sra. Kereru recomendó que todos los hospitales de maternidad del estado consideren implementar una política que garantice que el registrador de mayor rango en el lugar esté "con las credenciales adecuadas para realizar partos complejos de forma independiente, a menos que haya un consultor en el lugar y disponible".

El tribunal escuchó pruebas de que la red de salud planeaba tener un "documento para cada uno de los registradores que se pondría a disposición de los consultores, para que los consultores puedan determinar por sí mismos si deben estar dentro o fuera del sitio cuando se los inscriba como consultores en un determinado registrador".

La Sra. Kereru dijo que sería una "expectativa poco realista que impone una carga incómoda al registrador".

"Es difícil ver cómo esto supondría una mejora sustancial con respecto al proceso que estaba en vigor en el momento del nacimiento de Bodhi", dijo.

"Sobre todo si surgiera una emergencia compleja, ya que habría un retraso hasta que llegara el consultor externo".

El tribunal escuchó que el hospital había investigado "extensamente" la muerte de Bodhi e implementado algunos cambios, incluido un "sistema de verificación" para garantizar que los CTG estuvieran conectados y monitoreados adecuadamente, y exhibidos en la estación de enfermeras con una "enfermera asignada para monitorear los CTG en todo el tiempo".

El tribunal escuchó que la señora Searle sentía que las reuniones con el personal del hospital después de la muerte de Bodhi estaban "lejos de ser abiertas y le parecían un intento por parte del hospital de ocultar información".

En una declaración jurada presentada ante el tribunal, la señora Searle dijo que a ella y a su marido les dijeron que SALHN "no tenía absolutamente ninguna idea de lo que pasó" y que el error con el CTG no se mencionó "a pesar de que estaba en mis registros médicos".

El tribunal escuchó que una carta dirigida a la señora y al señor Searle decía: "No sabemos por qué Bodhi no respondió en el momento de la entrega y finalmente falleció".

"A la espera de los resultados de la autopsia, se acepta que hubo cierto nivel de discernimiento al no profundizar en posibles teorías sobre la causa de la muerte de Bodhi", dijo la señora Kereru.

"Sin embargo, afirmar positivamente que SALHN no sabía por qué Bodhi no respondió en el momento del parto y finalmente murió fue simplemente incorrecto e inapropiado dadas las circunstancias".

Se pidió al director de división de la red de salud, Dr. Dylan Mordaunt, que comentara sobre esto durante la investigación.

"Le dijo al tribunal que si el hospital hubiera sabido que había habido un error en el momento de la reunión con el señor y la señora Searle, entonces le enviaron una carta que expresaba: 'No sabemos por qué Bodhi no respondió en el momento del parto y finalmente falleció' era inapropiado", afirmó la señora Kereru.

En un comunicado, SA Health dijo que su "sinceras condolencias va a la familia de Bodhi Searle".

"Estamos revisando las conclusiones de los forenses dictadas hoy y consideraremos la recomendación", dice el comunicado.